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FOP - diagnosi
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Autore Messaggio
Coccobill
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MessaggioInviato: Mer Apr 28, 2010 4:17 pm    Oggetto: Rispondi citando

Ciao Umberto, ti ringrazio per la chiara spiegazione. Quello che ho riferito è stato affermato al convegno ed io l'ho riportato pari pari.
Non sono in grado di confutare quanto affermi tu e neppure quanto ascoltato in quella sede.
Peraltro, in relazione all'attività subacquea, si faceva esclusivamente riferimento allo shunt interatriale.
_________________
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gspclecco
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MessaggioInviato: Gio Apr 29, 2010 7:25 am    Oggetto: Rispondi citando

...non c'è problema...non volevo contestare nulla, ma, essendo il mio mestiere, mi sembrava giusto dare un quadro un pò meno ....approssimativo ( non certo per colpa tua, intendimi bene! )del discorso sugli shunt
Non vorrei mai che a qualcuno venisse in mente di fare un'angioTAC per vedere se mai avesse uno shunt polmonare!
Ciao!
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Coccobill
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MessaggioInviato: Gio Apr 29, 2010 12:08 pm    Oggetto: Rispondi citando

Forse ho peccato io di poca chiarezza.
Nel far riferimento alle possibili implicazioni nell'attività subacquea si è sempre e solo trattato di FOP.
Sei però responsabile di avermi messo un dubbio (e per questo ti sono grato Wink ).
Sono certo (non si tratta di una mia interpretazione) che nel trattare l'ecodoppler transcranico si sia detto che potrebbe rilevare anche shunt epatico e/o polmonare. Essendo che la rilevazione riguarda il passaggio del contrasto ("a base di bolle") come è possibile?
_________________
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gspclecco
Marinaio Scelto
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MessaggioInviato: Gio Apr 29, 2010 6:03 pm    Oggetto: Rispondi citando

....mi suona molto strano! ( se hai qualcosa di scritto di quel convegno ti sarei grato se me lo mandassi o mi dicessi dove trovarlo )
Il doppler transcranico ( DTC ) è in grado di studiare il circolo intracerebrale e l'uso che interessa a noi è motivato dal fatto che se esistesse una comunicazione dx-sx a livello cardiaco un mezzo di contrasto rilevabile agli ultrasuoni transiterebbe nel circolo arterioso cerebrale dopo pochissimi istanti dalla sua inoculazione in vena, a differenza di quando la comunicazione non esiste in cui dovendo percorrere TUTTO l'albero circolatorio prima di transitare nelle arterie cerebrali il segnale comparirebbe dopo un tempo più lungo .
Ti ribadisco che in mancanza di una comunicazione cardiaca anomala dx>sx questo tipo di reperto doppler non è possibile.
Lo shunt epatico e lo shunt polmonare sono shunt funzionali e non anatomici e, a meno di notizie che mi siano sfuggite ( mai dire mai, ma mi sembra molto strano occupandomi di ultrasuoni quotidianamente ), non esistono traccianti ultrasonici in grado di palesare un tale disturbo, ed in ogni caso, non essendo saltato il circolo polmonare, lo shunt epatico e quello polmonare non c'entrerebbero comunque nulla con la malattia da decompressione.
Completamente diversa, ti ripeto, la situazione del FOP.
Un caro saluto, Umberto


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Coccobill
Moderatore


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MessaggioInviato: Dom Mag 02, 2010 11:53 am    Oggetto: Rispondi citando

Purtroppo di scritto ho solo i miei appunti. E' comunque stato importante che tu abbia chiarito questo punto.
Grazie.
_________________
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grongo
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Messaggi: 420

MessaggioInviato: Mar Mag 18, 2010 10:58 pm    Oggetto: Rispondi citando

Ciao a tutti...

Complimenti Cocco... Secondo il mio modesto parere, hai colto i punti salienti del convegno.
Mi fa piacere notare che le stesse cose sono state discusse e dette, già un anno fa, qui nel forum di marescoop... quindi grazie a marescoop, ai suoi operatori, a chi partecipa ed al suo ideatore!

Con stima e simpatia
Grongo
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gavno
Signore (Ufficiale)
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Località: RM (prov) - moderatore dal Set09 al Nov10

MessaggioInviato: Mar Mag 18, 2010 11:04 pm    Oggetto: OT Rispondi citando

Felice rileggerti Grongo! Very Happy
ciao
GavNo
(scusate l'OT Embarassed )
_________________
"Il gav è per il subacqueo come il salvagente per chi non sa nuotare " (COM.TE RAIMONDO BUCHER)
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grongo
Nocchiero
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Registrato: Jun 16, 2004
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MessaggioInviato: Mar Mag 18, 2010 11:15 pm    Oggetto: Rispondi citando

Ciao Gavno... Very Happy

Se tutto va bene... posso rubare un poco di tempo al sonno (nota l'ora!!!).
Il discorso sul FOP mi appassiona... mi spinge a rivedere argomenti ormai sopiti... e questo grazie a tutti voi!

Con immutata stima e simpatia
Grongo
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grongo
Nocchiero
Nocchiero


Registrato: Jun 16, 2004
Messaggi: 420

MessaggioInviato: Mer Mag 19, 2010 12:46 am    Oggetto: Rispondi citando

Ciao gspclecco...

Citazione:
shunt significa "comunicazione", ed in medicina viene usato per definire il passaggio di fluidi da una parte ad un'altra evitando ( by-passando..) la normale circolazione

Qui bisogna capire cosa si intende per "circolazione normale". Se, come credo, si intende capillari-venule-vene-CUORE-arterie-arteriole-capillari e via di seguito, allora ritengo giusto precisare che, quanto riassunto, è una generalizzazione: esistono passaggi anatomici fra circolazione destra e circolazione sinistra che saltano il filtro capillare polmonare!
Quanto dico trova conforto nel fatto che circa il 5% della gittata cardiaca costituisce una deviazione del flusso ematico da destra a sinistra!! In pratica, in condizioni normali,esiste uno shunt destro-sinistro pari a poco meno mezzo litro di sangue al minuto in condizioni di riposo!

Citazione:
anatomicamente, come avviene un shunt dx - sx in ambito epatico o polmonare?

In ambito polmonare: attraverso le vene bronchiali e la presenza di vasi che connettono il versante arteriolare con quello venulare (se ricordo bene sono sinusoidi) by-passando il circolo capillare! Questo in condizioni normali! Spesso, in condizioni anormali, ma asintomatiche, possono essere presenti fistole artero-venose polmonari!
Una quota di sangue venoso drena direttamente nel ventricolo sinistro attraverso le vene di Tebesio.
In ambito epatico, l'unica cosa che ricordo è che arteriole del ramo dell'arteria epatica (arteriole intralobulare e periportale) sboccano direttamente nei sinusoidi epatici. Forse una occlusione post sinusoidi può creare una inversione del flusso e, quindi, un passaggio di bolle da destra a sinistra? Onestamente non lo so!

Citazione:
se esistesse una comunicazione dx-sx a livello cardiaco un mezzo di contrasto rilevabile agli ultrasuoni transiterebbe nel circolo arterioso cerebrale dopo pochissimi istanti dalla sua inoculazione in vena, a differenza di quando la comunicazione non esiste in cui dovendo percorrere TUTTO l'albero circolatorio prima di transitare nelle arterie cerebrali il segnale comparirebbe dopo un tempo più lungo .
Ti ribadisco che in mancanza di una comunicazione cardiaca anomala dx>sx questo tipo di reperto doppler non è possibile.

Perfettamente daccordo!!

Citazione:
non esistono traccianti ultrasonici in grado di palesare un tale disturbo

Qui, data la mia ignoranza,ti volevo chiedere quali sono le dimensioni minime delle bolle rilevabili con sistemi ultrasonici? E, secondo te,se l'uso di altri traccianti non gassosi, possano essere più sensibili e, quindi, più utili?



Con stima e simpatia
Grongo
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gspclecco
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MessaggioInviato: Gio Mag 20, 2010 1:20 pm    Oggetto: Rispondi citando

Ciao Grongo,
innanzitutto grazie per aver letto con attenzione quanto avevo postato; le tue osservazioni sono per me molto stimolanti, e mi offrono l'occasione per un ulteriore approfondimento, fermo restando che non stiamo facendoci un esame di anatomia funzionale, ma stiamo semplicemente ragionando sulla possibilità che in "un numero statisticamente significativo" di subacquei, per altro in aparenti buone condizioni fisiche, ci possa essere l'eventualità di una MDD da shunt dx>sx misconosciuto.
Andiamo quindi per ordine:
1)"....qui bisogna capire cosa si intende per circolazione normale..."sì, parlando di circolazione normale intendevo esattamente quello che hai scritto tu, è una semplificazione d'accordo, ma, come cercherò di dimostrarti, dal punto di vista pratico ininfluente ai fini della nostra ipotesi di partenza.
2)"...circa il 5% della gittata cardiaca..." Ancora una volta vorrei porre l'attenzione su quale tipo di shunt dobbiamo ritenere "pericoloso": quello in cui una significativa quantità di sangue venoso passi direttamente nell'albero arterioso, saltando il filtro polmonare; questa situazione sembrerebbe essere quella del FOP, ma i dati attualmente disponibili in letteratura parlano di una frequenza di FOP del 25-30% nella popolazione sana ( e quindi, per traslato, anche della popolazione subacquea sana), in contrasto con il numero significativamente più basso di PDD: il fatto è che il difetto interatriale deve fare i conti con tre fattori : a) la P nell'atrio sx è maggiore ( seppure non di molto..) di quella dell'atrio dx; b) la turbolenza del sangue nell'atrio dx è solitamente diretta in modo da allontanare il flusso dalla regione del setto e quindi di allontanare eventuali bolle dal forame; c) spessissimo esiste un lembo muscolare che copre il difetto interatriale.
Ciononostante, in alcune situazioni, tipicamente durante il Valsalva ed il torchio addominale ( la defecation constipè, elegante dizione dei nostri cugini d'oltralpe...)la P nell'atrio dx può superare quella dell'atrio sx....
Il 5% a cui fai riferimento tu non sembrerebbe quindi essere attribuibile al difetto interatriale.
3)"...in ambito epatico.." Quello che dici è corretto, ma anche in questo caso bisogna fare delle considerazioni : il fegato, come tutte le ghiandole, ha una sua circolazione "nutrizia" ed una "funzionale", nel senso che ci sono vasi sanguigni deputati al nutrimento delle cellule ghiandolari ed altri incaricati di trasportare i prodotti delle attività cellulari.
In un'anastomosi ( comunicazione ) artero-venosa il senso del flusso è arteria>vena, a causa del gradiente pressorio nettamente a favore della prima: l'inversione di flusso è praticamente impossibile.
Nel caso del fegato poi, essendo le arterie lobulari i rami terminali dell'arteria epatica, uno dei tre rami del tripode celiaco che origina direttamente dall'aorta, un'inversione di flusso comporterebbe l'interruzione del circolo arterioso parenchimale, con rapidissima necrosi del fegato.
Nei casi in cui la circolazione intraepatica risulta ostacolata a causa di malattie ( cirrosi ) il flusso interessato è quello venoso, ed il sangue "evita il filtro epatico tornando al cuore attraverso circoli collaterali pre-epatici ( con tutta una serie di conseguenze che ora non interessano ).
4)"...direttamente nel ventricolo dx ...vene di tebesio.."..anche qui, non posso che darti ragione ( dal punto di vista puramente anatomico ), ma anche questa, secondo me, non è una situazione significativa ai fini di un'eventuale PDD.
Infatti le vene di Tebesio originano direttamente dalla parete miocardica ( atrio o ventricolo ) e drenano direttamente nella relativa cavità cardiaca..ma si tratta di vene dal flusso estremamente esiguo ( "vene cardiache minime"), emodinamicamente poco significativo; il circolo venoso principale drena il 75% del volume totale e si getta attraverso il seno coronarico, nell'atrio dx.
Ciò non toglie che che il miocardio, soprattutto patologico, sia sede di numerose anastomosi arteriose e venose, ma sinceramente non ho mai letto nulla riguardo alla possibilità di formazione di bolle nella muscolatura miocardica..bisognerebbe sentire forse un medici iperbarico...con gli attributi giusti! ( il Prof. Faralli, ad es.)
5).."attraverso le vene bronchiali.." dunque, anche qui dobbiamo distinguere la crcolazione nutrizia della parete bronchiale ( grande circolo- arterie bronchiali-vene bronchiali ) dalla circolazione funzionale ( piccolo circolo-arterie polmonari-vene polmonari ); effettivamente una piccola quota di vene bronchiali, le più piccole, drenano direttamente nelle vene polmonari ( quindi già a valle degli alveoli ), ma la gran parte del sangue refluo dai bronchi è tributario, tramite la vene azygos e la vena emiazygos, dell'atrio dx.
Anche qui mi piacerebbe conoscere il parere del Prof Faralli circa la possibilità e l'entità di microbolle in origine dalla parete di un bronchiolo.
In conclusione, pur essendo anatomicamente ineccepibili le tue osservazioni, non credo che, tenuto conto di qual'era il quesito di partenza, possano essere paragonabili come rischio di embolizzazione gassosa "paradossa" al FOP ( pur con tutti gli interrogativi ancora aperti..)
Ovviamente situazioni patologiche ( malformazioni artero-venose, malattie cardiache congenite ecc..) esulano da questa discussione.
6).."mezzi di contrasto.." : concettualmente ne esistono due tipi ( almeno in Italia, che io sappia..); emulsioni di microbolle gassose di aria libera ed emulsioni di microbolle di gas inerte ( esafluoruro di zolfo ); la differenza per noi più importante è che le prime vengono disintegrate, in misura maggiore o minore a seconda della preparazione, quando vengono investite dal fascio di ultrasuoni, creando così un buon contrasto, ma tendendo a persistere per minor tempo rispetto aalle microbolle di gas inerte stabilizzato.
Le dimensioni delle microbolle dei mezzi di contrasti US sono < ai 10 micron, per poter così passare il filtro polmonare.
Spero di non essere sembrato pedante o saccente, ma le tue osservazioni, ti ripeto mi sono state gradito stimolo.
Un caro saluto, Umberto
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grongo
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Registrato: Jun 16, 2004
Messaggi: 420

MessaggioInviato: Dom Mag 23, 2010 1:32 am    Oggetto: Rispondi citando

Ciao gspclecco.

Sono io che ti ringrazio per le considerazioni interessanti che fai...

Citazione:
fermo restando che non stiamo facendoci un esame di anatomia funzionale,

ci mancherebbe altro... un confronto in tema di anatomia fra un medico ed un chirurgo non avrebbe storia Rolling Eyes Wink ma,soprattutto finiremmo per leggerci da soli Crying or Very sad Crying or Very sad


Citazione:
stiamo semplicemente ragionando sulla possibilità che in "un numero statisticamente significativo" di subacquei, per altro in aparenti buone condizioni fisiche, ci possa essere l'eventualità di una MDD da shunt dx>sx misconosciuto

bene... questa tua affermazione è il vero fulcro di tutta la discussione e da questa vorrei partire con ordine!
In pratica stiamo parlando di embolia gassosa paradossa, cioè di passaggio di bolle dal comparto destro a quello sinistro,saltando il filtro capillare polmonare.
Domanda: dove le bolle "saltano" il filtro capillare polmonare?
A livello toracico, il FOP è il colpevole principale,ma esistono altri punti dove il sangue può saltare i capillari polmonari: le ricche anastomosi dirette che esistono tra i vasi polmonari e bronchiali (il cui calibro è compreso tra 50 e 150 micron contro i 5-7micron dei capillari polmonari)!
Questo sistema di anastomosi è molto variabile da individuo ad individuo ed è responsabile dello shunt dx-sx fisiologico del 5% che dicevo (non causato dal FOP! Ovviamente si sommano leTebesio, ecc.!).
Fin qua mi pare che concordi con le mie osservazioni (almeno mi pare di capire da ciò che hai espresso in precedenza).
A questo punto, la tua affermazione che ho quotato, mi riporta con i piedi per terra e mi pongo le domande seguenti:
1)può, il sistema di shunt dx-sx fisiologico, o, quantomeno asintomatico in sub in apparenti condizioni ottimali, essere causa di embolia gassosa paradossa e, quindi di MDD?

2)Statisticamente, quanto il meccanismo che ho preso in considerazione incide nella comparsa di MDD immeritate?
Alla prima domanda, non sono in grado di dare una risposta certa perchè non trovo studi che affermino o smentiscano! Però, ci si può trovare in presenza di un ecocardiogramma transesofageo con mezzo di contrasto bolloso negativo (cioè non si visualizza lo shunt dx-sx) ed il rilievo di bolle al Doppler transcranico dell'arteria cerebrale media. In questo caso non si può non prendere in considerazione uno shunt vascolare! Questa situazione giustificherebbe tutti quei casi dubbi o bordeline che sono stati segnalati anche nelle pagine di questo forum!

Alla seconda domanda la risposta è: poco! Già il FOP si manifesta poco come fonte di emboli paradossi, quindi...
Ciò non toglie che, in quei rari casi,giochi il suo ruolo in maniera significativa!

Per quanto riguarda il sistema epatico, la tua precisazione è ineccepibile e la mia domanda ha lo stesso significato del tuo " mai dire mai"! L'unica mia perplessità è legata al fatto che Coccobill non mi pare tipo da prendere fischi per fiaschi. Tutto qui!


Citazione:
Spero di non essere sembrato pedante o saccente

Non sei stato nè pedante nè saccente... anzi!!!!

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Grongo
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MessaggioInviato: Dom Mag 23, 2010 9:41 am    Oggetto: Rispondi citando

gspclecco ha scritto:
3)"...in ambito epatico.." Quello che dici è corretto, ma anche in questo caso bisogna fare delle considerazioni : il fegato, come tutte le ghiandole, ha una sua circolazione "nutrizia" ed una "funzionale", nel senso che ci sono vasi sanguigni deputati al nutrimento delle cellule ghiandolari ed altri incaricati di trasportare i prodotti delle attività cellulari.
In un'anastomosi ( comunicazione ) artero-venosa il senso del flusso è arteria>vena, a causa del gradiente pressorio nettamente a favore della prima: l'inversione di flusso è praticamente impossibile.
Nel caso del fegato poi, essendo le arterie lobulari i rami terminali dell'arteria epatica, uno dei tre rami del tripode celiaco che origina direttamente dall'aorta, un'inversione di flusso comporterebbe l'interruzione del circolo arterioso parenchimale, con rapidissima necrosi del fegato.
Nei casi in cui la circolazione intraepatica risulta ostacolata a causa di malattie ( cirrosi ) il flusso interessato è quello venoso, ed il sangue "evita il filtro epatico tornando al cuore attraverso circoli collaterali pre-epatici ( con tutta una serie di conseguenze che ora non interessano ).


Scusa la domanda da ignorantello...a scuola sono sempre stato una schiappa in materie scientifiche..
Mi interesserebbe approfondire questo punto, del quale non avevo mai sentito parlare. Potresti per favore chiarirmi che cosa si intende (anche da un punto di vista pratico) per necrosi del fegato? Sarei curioso di capire le applicazioni pratiche di questa teoria, e se trova applicazione, oltre che in casi di cirrosi, anche in casi di angiomi o carcinomi. Infine non capisco la frase "l'inversione di flusso è praticamente impossibile".
Grazie !
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MessaggioInviato: Lun Mag 24, 2010 10:19 pm    Oggetto: Rispondi citando

..per Grongo : assolutamente d'accordo, ripeto, mi piacerebbe girare la domanda al Prof. Faralli per vedere in quale entità sarebbe possibile ipotizzare la formazione di bolle dalla parete bronchiale o dal miocardio.

...per Barkino : la necrosi del fegato è quel processo per cui il tessuto epatico "muore" in seguito all'interruzione della sua circolazione arteriosa: ciò lo si può realizzare interrompendo meccanicamente il tronco dell'arteria epatica comune, oppure lo stesso risultato si potrebbe avere se, a livello della circolazione lobulare, il sangue anzichè procedere nel senso arteria>vena procedesse in senso contrario vena>arteria; in tal caso il lobulo epatico, unità funzionale base del fegato resterebbe senza apporto di ossigeno, vitamine, cofattori e tutto quello che costituisce l'apporto "nutrizionale" della cellula.
Ti allego uno schema della circolazione epatica, come puoi vedere se a livello dell'anastomosi arterovenosa il senso si inverte, tutto il territorio epatico che veniva nutrito da quel ramo è destinato ad andare in necrosi.
Le necrosi "mirate" sono invece un trattamento di radiologia interventistica che si esegue sotto guida ecografica o TAC in alcuni casi selezionati ( tumori epatici < i 2 cm, isolati; metastasi isolate di tumori extraepatici, anche angiomi ( piccoli ): si inoculano sostanze sclerosanti nei rami arteriosi tributari della neoplasia da trattare che, restando senza apporto vascolare, andrà in necrosi.
Spero di aver soddisfatto le tue domande, a presto!
Umberto
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barkino
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MessaggioInviato: Sab Giu 05, 2010 10:15 pm    Oggetto: Rispondi citando

Grazie, schema chiarissimo ! Very Happy Very Happy
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delfinobianco
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MessaggioInviato: Dom Giu 06, 2010 3:10 pm    Oggetto: ragazzi ne approfittate e? Rispondi citando

ragazzi ne approfittate e?
Mentre io sono svenato psicologicamente nella rinascita di MARE che sta germogliando come la caulerpa taxifoglia voi fate gli argomenti interessanti a trabocchetto...

tornerò, non riuscirete a sorpassarmi...

almeno, lo spero

Very Happy

ciao
il dir
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